Nesta semana, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou a audiência pública para debater a reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde (saiba mais abaixo). A proposta é atualizar as regras em pontos como coparticipação, franquia, venda de planos pela internet e fazer a revisão de valores dos planos individuais/familiares. A discussão se apresenta em um momento em que as operadoras de saúde alegam pressão financeira e necessidade de alternativas para evitar novos repasses aos beneficiários. Especialistas alertam, no entanto, que reformulação pode impactar quem utiliza a rede privada de saúde e não necessariamente vai baratear o serviço.
O combo de temas discutidos tem como objetivo “evitar distorções que poderiam ocorrer com a adoção de medidas regulatórias eventualmente tomadas de forma isolada”, conforme explicou, em nota, Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS quando a audiência pública foi aprovada no fim do mês passado.
“Nossa expectativa é de que haja aumento da concorrência entre as operadoras, com mais e melhores ofertas aos consumidores. Esse aquecimento também é fundamental para a sustentabilidade econômico-financeira do setor, de forma que consumidores, prestadores de serviços de saúde, operadoras e administradoras de benefícios tenham capacidade de se manter na saúde suplementar”, afirmou.
Planos coletivos
Principal modalidade oferecida pelas operadoras de saúde, os planos coletivos receberam a proposta de ampliação do tamanho do agrupamento, atualmente composto por contratos com até 29 beneficiários. Com essa alteração, de acordo com a ANS, seria possível diluir riscos e equilibrar os reajustes.
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Na avaliação do advogado Rafael Robba, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, isso já é aplicado no mercado. “Muitas operadoras, de forma facultativa, estendem esse agrupamento para contratos de até 99 vidas. Esse modelo é benéfico, pois proporciona mais equilíbrio e segurança para os consumidores”.
Porém, de acordo com Robba, não resolve o problema de o consumidor não estar a par da metodologia de cálculo dos reajustes e índices utilizados pelas operadoras. “Embora o agrupamento possa contribuir para um maior equilíbrio, ainda persiste a necessidade de maior clareza sobre como os reajustes são apurados.”
Segundo o advogado, regulamentar a coparticipação será benéfico desde que os consumidores tenham mecanismos de proteção, mas é preciso ter atenção com as franquias, modalidade que ainda não faz parte do dia a dia deste setor.
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“É importante que os planos com franquia não se tornem a prioridade das operadoras, pois isso poderia desincentivar o interesse por planos sem franquia, o que seria prejudicial para os consumidores. Entendo que a regulamentação deve garantir um equilíbrio que beneficie todos os usuários.”
Reajustes de planos individuais
Os planos individuais são o modelo menos utilizado entre os beneficiários da rede particular, correspondendo a 15,6% dos 51 milhões de usuários. Todos os anos, a ANS estabelece o teto de reajuste anual para os contratos — para o período 2024-2025, foi de 6,91% –.
Robba afirma que há um ponto de atenção neste critério em função da possibilidade de que as operadoras elevem as mensalidades além do limite definido pela agência.
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“Assim como ocorre com os planos coletivos, a implementação de reajustes técnicos nos planos individuais impactaria o orçamento dos consumidores, visto que esses reajustes seriam somados ao reajuste por faixa etária. Dessa forma, os consumidores enfrentariam três tipos de reajustes (anual, técnico e por faixa etária), o que poderia inviabilizar essa continuidade”, alerta. “O reajuste técnico deve ser aplicado apenas em situações específicas e excepcionais, onde a ANS atua para reequilibrar a carteira, mediante critérios e análises que são rigorosamente fundamentadas”, completa.
Planos ambulatoriais
O debate sobre regras para venda de planos exclusivamente ambulatoriais foi proposto pelo diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello, e tem como foco estimular a comercialização de opções com cobertura para realização de consultas e exames.
“Hoje em dia, sabemos que há cerca de 60 milhões de pessoas usando cartões de desconto, que são produtos baratos, sem qualquer tipo de regulação e fiscalização, mas que possibilitam a realização de consultas e exames. A proposta de rever as regras dos planos exclusivamente ambulatoriais é dar a esses consumidores a possibilidade de ter planos de saúde com preços mais baixos, com regras claras e com coberturas garantidas, possibilitando o cuidado com a saúde e a realização de consultas e exames como forma de prevenir doenças ou identificá-las em fase inicial”, declarou.
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Embora seja uma opção utilizada pela população para acompanhamento da saúde, algo fundamental quando se pensa em prevenção de doenças, o beneficiário fica desamparado ao necessitar de procedimentos mais complexos.
“Os planos ambulatoriais limitam significativamente o atendimento ao consumidor. Em casos de internação, o usuário deve recorrer à rede pública ou arcar com os custos de forma particular. Assim, esses planos não contribuem de maneira eficaz para o sistema de saúde e não garantem a proteção adequada para os consumidores que necessitam de internação hospitalar”, alerta Robba.
Meio e Saúde os pontos em discussão sobre os planos de saúde
Reajuste de planos coletivos
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Definição do tamanho do agrupamento – atualmente, os agrupamentos são compostos por contratos com até 29 beneficiários. A ideia é ampliar esse universo para maior diluição do risco e, consequentemente, obtenção de reajustes mais equilibrados
Definição de cláusula padrão de reajuste – objetivo é dar ao consumidor maior transparência sobre o cálculo realizado para a definição do percentual
Mecanismos financeiros de regulação (coparticipação e franquia)
Definição do limite financeiro do fator moderador por procedimento – percentual máximo que poderá ser cobrado por procedimento
Definição dos limites financeiros mensal e anual
Definição dos procedimentos não elegíveis (sobre os quais não poderá haver cobrança por realização)
Venda on-line
Avaliação de critérios de venda on-line – estabelecendo a obrigatoriedade da venda de planos via internet, a fim de facilitar o acesso dos consumidores a diferentes opções de produtos, de forma rápida
Avaliação da necessidade de aprimoramento da Resolução Normativa nº 413/2016
Revisão técnica de preços de planos individuais/familiares
Definição dos critérios de elegibilidade – estabelecimento de requisitos para que operadoras possam ter reajustes excepcionais para o conjunto da carteira individual em razão de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato
Definição de indicador que caracterize ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora
Definição de indicador que caracterize participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora (representatividade)
Definição do tempo e volume que caracterizem existência e continuidade de atuação no mercado de planos individuais;
Definição de contrapartidas
Comercialização de planos individuais
Definição de prazo de implementação e frequência dos pedidos
Planos exclusivamente ambulatoriais
Revisão das regras atuais a fim de incentivar a venda de planos com cobertura para realização de consultas e exames de forma segura para o consumidor
Fonte: ANS
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